ࡱ> XZWq`ObjbjqPqP4T::,,,,"V!!!!!!!$h&>!!{"!!!"!!!!!! 跮!x!t"0"!& ^&!!&,!L!!!!",,,  ,,,,,, KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma: wypoczynku PBkolonie letnie  WAKACJE Z KULTUR w formie tygodniowych turnusw (od poniedziaBku do pitku w godzinach od 8.00 -15.30) 2. Adres: JarosBawski O[rodek Kultury i Sztuki, Plac A. Mickiewicza 6, 37-500 JarosBaw 3. Termin trwania wypoczynku: 4 turnusy: I: 1.07- 5.07.2019 II: 8.07-12.07.2019 III: 15.07-19.07.2019 IV: 22.07-26.07.2019 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (zaznaczy wybrany turnus) ......................... .......................... (miejscowo[, data) (podpis organizatora wypoczynku) _______________________________________________ II. INFORMACJE DOTYCZCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imi (imiona) i nazwisko & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & . 2. Imiona i nazwiska rodzicw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Rok urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4. Adres zamieszkania .........................................................& & & & ..& & & & & & & & & 5. Nazwa szkoBy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 6. Adres zamieszkania l rodzicw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 7. Numer telefonu rodzicw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Zobowizuj si do uiszczenia kosztw wypoczynku dziecka w wysoko[ci .................. zB sBownie ..........................................................................................................zB. 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczeglno[ci o potrzebach wynikajcych z niepeBnosprawno[ci, niedostosowania spoBecznego lub zagro|enia niedostosowaniem spoBecznym ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................... 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazd samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie ksi|eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieD): t|ec& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. bBonica& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . dur& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & inne& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku  Wyra|am zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbdne do zapewnienia bezpieczeDstwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustaw z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000 i zgodnie z art. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych). STWIERDZAM, {E PODAAAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTRE MOG POMC W ZAPEWNIENIU WAAZCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. ....................... & ................................................ (da " p | | Ǻ~jYD3 h<6CJOJQJ]^JaJ)h~h<56CJOJQJ]^JaJ!h~h<56OJQJ]^J&h~h~56CJOJQJ^JaJ&h~h<56CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJh3^a6OJQJ]^JhY6OJQJ]^Jh<6OJQJ]^Jh296OJQJ]^Jh~6OJQJ]^Jh<CJOJQJ^JaJ h<5CJOJQJ\^JaJVXZ ~   (  &(*Z$  dha$gd<$ #dha$gd< $7$a$gd3^a7$gd< $7$@&a$gd<O @ B b d f l ~    & ꯠ|n`R`A` h<5CJOJQJ\^JaJh<CJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJh3^aCJOJQJ^JaJ#h3^ah<6CJOJQJ^JaJ#h3^ah3^a6CJOJQJ^JaJhC6CJOJQJ^JaJ&h3^ah<6CJOJQJ]^JaJ#h3^a56CJOJQJ]^JaJ)h~h<56CJOJQJ]^JaJ)h~h~56CJOJQJ]^JaJZ^~<268:<>~tkZOhh<CJaJ hh<CJOJQJ^JaJh<6CJaJh<CJaJnHtHh<CJaJh!CJOJQJ^JaJh<CJOJPJQJ^JaJ h<5CJOJQJ\^JaJhxlLCJOJQJ\^JaJhlPPCJOJQJ^JaJhxlLCJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJh<CJOJQJ\^JaJ~<6":<>5:z& $  a$gd<7$@&gd<7$gd<  dhgd<$  dha$gd<&  !!"  dhgd7$gd< $7$a$gd<Ffk$  dh$Ifa$$  dha$gd< $  a$gd!~8 H .!j!!!!"""r####$6l6666H77;;4=>==R@d@AABHHѿ}lll]l]lh<5CJOJQJ^JaJ h<5CJOJQJ\^JaJUh<CJOJPJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJh<CJaJh h<5CJaJ#h h<5CJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJhhCJaJhh<CJaJhh CJaJ$""#66J777 8z89:;<6==r>>2?4?T@,A.AABCE>F`G(H7$gd<ta) (podpis matki, ojca lub opiekuna) _____________________________________________________________ III. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia si: 1. Zakwalifikowa i skierowa dziecko na wypoczynek 2. Odmwi skierowania dziecka na wypoczynek ze wzgldu: ............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ...................... . ...................... (data) (podpis) _____________________________________________________________ IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Dziecko przebywaBo na ....................................... (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia ................ do dnia ................. 2 .... r. ........................ & ............................................................. (data) (podpis kierownika wypoczynku) ____________________________________________________________ V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ....................... & ............................................................... (miejscowo[, data) (podpis kierownika wypoczynku) _____________________________________________________________ IX. UWAGI I SPOSTRZE{ENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................ ..................................................... (miejscowo[, data) (podpis wychowawcy-instruktora) (HHIPIrJKLMMNOOOOgd<7$@&gd<7$gd< HHNIOOh< h<5CJOJQJ\^JaJh<CJOJQJ^JaJ21h:p . A!"#7$% i$$If!v h555555555 5 5 K#v#v#v#v#v#v#v#v#v #v #v K:V l t06555555555 5 5 K/ a>kd$$Ifl +3NjZK t06,,,,44 laL@L <Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy^Y@^ <Plan dokumentu-D M CJOJQJ^JaJT+,-U?jk Et ?KL5M N M u =         tufg=y]9\*fR9[y0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000+,-U?jkEt ?KL5M N M u =         tufg=y]9\*fR9[y00000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000 ~HO)&"(HO(O Qg11>Hh = B h o =?$\^uw3K3GL g{}7  <!'29xlLlPP3^a CSY~         @ @@ @@@@,@@@@@ @6UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx ArialixP!Liberation SerifTimes New Roman5& >[`)Tahoma"q*ug"vGS33!7242HP(?<2AdminAdminOh+'0T    (4<DLAdminNormalAdmin15Microsoft Office Word@O @l(,@ǔ՜.+,0 hp|  3  Tytu  !"#$%&'()*,-./012456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry F@.[Data +1Table3&WordDocument4TSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q